徐海学院学生医保零散报销申请表

发布时间:2017-08-23

发布人: 文艺系

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徐海学院学生医保零散报销申请表
					编号：
姓名		性别	专业班级		学号
姓名		性别	专业班级		学号
申请原因（请勾选）
家庭所在地就医 □		寒暑假期间就医 □	异地实习期就医 □		住院急诊费用 □
本市转外地就医 □		市内未刷卡费用 □	家庭所在地、寒暑假期间、异地实习转外就医 □
其他申请原因：
所在系核实情况：




				辅导员签名：		系学工办签章
				日期：
送交时间：			发票金额（元）：


附：	各种情况所需准备材料清单：
一、无论何种情况，均需准备以下材料：
	1、医保本参保首页复印件；
	2、身份证复印件；
	3、出院小结（需盖医院公章）；
	4、住院病案首页（需盖医院公章）；
	5、住院发票（必须原件，加盖收费章）；
	6、汇总费用明细清单（需盖医院公章）；
	7、本人徐州本地银行卡复印件
二、特殊情况除需要准备以上6项以外，还需准备的材料：
	1、异地实习期：还需实习单位出具实习证明。（若实习单位无法出具实习证明，由学生所在系学工办出具学生实习证明，辅导员签字，系内盖章。）
	2、如需到徐州市或户籍地以外的城市就医，须有当地三级医院的转诊证明，无转诊证明，不予报销。